Cobertura - Normas Generales

 

OSPEDYC brinda a todos sus beneficiarios los servicios médico-asistenciales contemplados en el Programa Médico Obligatorio y en los alcances de lo establecido por la Resoluciones Nº 201/02, 310/04, 758/04, 752/05, 1991/05, del Ministerio de Salud de la Nación .


OSPEDYC propicia los programas de medicina basados en la evidencia científica, respetando y haciendo cumplir con las normativas emanadas del Programa Nacional de Garantía de Calidad y del Programa de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades VIGIA.

  • Atención médica ambulatoria programada.
  • Atención médica de urgencia 
  • Atención domiciliaria de urgencia.
  • Prácticas diagnósticas y terapéuticas ambulatorias.
  • Internación Institucional, programada y de urgencia, de baja  y alta complejidad. La cobertura en internación se extiende a cualquiera de sus modalidades: institucional, hospital de día o domiciliaria.
  • Prácticas diagnósticos y terapéuticas en internación.
  • Rehabilitación.
  • Salud Metal.
  • Medicamentos.
  • Prótesis y Ortesis.
  • Otoamplífonos.
  • Elementos de óptica.
  • Traslados en ambulancia programados y urgentes.
  • Atención odontológica.

 

Las prestaciones serán brindadas a través de:
Servicios propios y/o contratados, a los que el beneficiario tendrá acceso mediante la presentación de la credencial que lo acredite como tal y en caso de corresponder la Orden de Atención y/o Coseguro, emitidos por la Seccional o Delegación correspondiente.
El beneficiario podrá informarse en la Seccional o Delegación correspondiente según su domicilio de empadronamiento, o a través de la página Web www.ospedyc.org.ar y consultar la nómina de profesionales, centros de diagnósticos,  clínicas y farmacias  vigentes.

 

 

Los prestadores contratados por OSPEDYC no deben requerir a los beneficiarios el pago de montos adicionales por ningún concepto, salvo aquellos que se encuentran expresamente establecidos. En caso de producirse esta situación, el beneficiario deberá informarlo por escrito al Centro de Atención al Beneficiario y Autorizaciones ( C.A.B.A. ) de OSPEDYC, ya sea concurriendo personalmente o a través de la Seccional o Delegación de su jurisdicción.

 

 

 

MODALIDAD DE ACCESO A LOS SERVICIOS MEDICO-ASISTENCIALES

Todos los beneficiarios deberán concurrir para su atención a los servicios propios y/o contratados de OSPEDYC de su lugar de residencia munidos de su credencial y  de la Orden de Atención en caso de corresponder.
Los beneficiarios que se encuentren en tránsito, fuera de su lugar de residencia habitual o que fueran derivados cumpliendo los requisitos exigidos para ello, deberán dirigirse al Centro de Atención al Beneficiario y Autorizaciones (C.A.B.A.) si se tratare de la Ciudad de Buenos Aires o a la Seccional de la jurisdicción en que se encuentren, con la credencial de afiliación y el último recibo de haberes.
En casos de extrema urgencia, con la debida fundamentación médica, el beneficiario, podrá atenderse directamente en el Centro asistencial más cercano, con la obligación de denunciar en las siguientes veinticuatro horas el hecho acaecido  al C.A.B.A. por teléfono o vía fax al 0800 345 6773 y solicitar la Orden de Atención correspondiente.
 
La modalidad de cobertura por “reintegro” reviste carácter de excepción y sólo será reconocida por OSPEDYC cuando:

  • los servicios hayan sido brindados por razones de urgencia debidamente acreditados,
  • los servicios que requiere el afiliado no cuenten con prestador contratado por OSPEDYC.
  • las entidades prestadoras hayan dispuesto la suspensión de los servicios.

En todos los casos, las prestaciones por las que se solicita el reintegro deben corresponder a servicios con cobertura obligatoria por parte de OSPEDYC y los valores a reconocer serán los que OSPEDYC tiene establecido para esas prestaciones.
Para el caso de reintegros motivados por cortes o suspensión de servicios, la Seccional o Delegación deberá documentar mediante rechazo conformado del prestador la suspensión del servicio.

 

COSEGUROS.

El acceso a las prestaciones será a través de la presentación de la credencial de OSPEDYC y del  bono de Coseguro, cuyos valores son los establecidos en el PMO ( Anexo I de la Resolución N° 201/02-MS).
En cada bono de Práctica Baja Complejidad se podrán incluir hasta cinco prácticas médicas  o cinco análisis bioquímicos. En radiología cada posición de la misma área se considera una práctica. Si la prescripción contiene más de cinco prácticas se deberá cobrar $ 5 (pesos cinco) por cada cinco prácticas o fracción.


En cada bono de Alta Complejidad se podrá incluir hasta una práctica.

 

VALORES:

Consulta médico generalista

   $   4 ( pesos cuatro)

Consulta médico especialista

   $   4 ( pesos cuatro)

Consulta médica domiciliaria ( en todos sus tipos )

   $ 10 (pesos diez)

Consultas y Prácticas del Plan Materno Infantil

sin coseguro

Salud Mental. Por entrevista, consulta o sesión en consultorio.

   $   4  ( pesos cuatro)

Salud Mental. Por entrevista, consulta o sesión domiciliaria.

   $ 10 (pesos diez)

Rehabilitación. Sesión en consultorio de cualquiera de las especialidades.

   $  3 ( pesos tres)

Rehabilitación. Sesión en domicilio de cualquiera de las especialidades.

   $ 10 (pesos diez)

Práctica baja complejidad ambulatoria (por orden).

   $   5 (pesos cinco)

Practica alta complejidad ambulatoria  (por orden).

   $   5 (pesos cinco)

Prácticas y estudios en internación.

   sin coseguro

Odontología. Hasta 15 años de edad y mayores de 65 años.

   $  4 (pesos cuatro)

Más de 15 años de edad y hasta 64 años inclusive.

   $   7 (pesos siete)

El código 1.01 abona en todos los casos sin diferencia de edad.      

   $   4 (pesos cuatro)

 

 

Regímenes diferenciales
Los beneficiarios de OSPEDYC tendrán un régimen diferencial en caso de consultar en los centros propios, donde estarán exceptuados de abonar el  coseguro establecido para las consultas ambulatorias; los restantes servicios mantendrán el coseguro fijado para la totalidad de los beneficiarios.

Excepciones
Están exceptuados del pago de coseguro:

  • La mujer embarazada desde el diagnóstico hasta 30 días después del parto, en todas las prestaciones inherentes al estado de embarazo, parto y puerperio.
  • El recién nacido hasta cumplir el año de edad.
  • Los pacientes que padezcan enfermedades oncológicas, para todas las prestaciones relacionadas con el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de su enfermedad de base una vez diagnosticada.
  • Las personas infectadas por alguno de los retrovirus humanos y las que padezcan el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, para el seguimiento del padecimiento de base y el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades intercurrentes.
  • Los afiliados con discapacidad de acuerdo a lo estipulado en la ley 24.901, su Decreto Reglamentario y demás normas complementarias. Será requisito indispensable para el usufructo de este beneficio la presentación del Certificado de Discapacidad otorgado por organismo oficial.

 

 

PRÁCTICAS QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA
Previo a la realización de las prácticas que a continuación se detallan, el beneficiario deberá solicitar autorización al C.A.B.A. ( Centro de Atención al Beneficiario y Autorizaciones ) de OSPEDYC:.

  • Prácticas médicas diagnósticas y terapéuticas no incluidas en el PMO.
  • Prácticas bioquímicas no incluidas en el PMO.
  • Medicina Nuclear.
  • Tomografía axial computada.
  • Resonancia Nuclear Magnética
  • Prácticas con recupero ante APE (Administración de Programas Especiales)
  • Oncologia
  • Medicamentos en los alcances de la Resolución 310/04-MS , 752/05 –MS y su modificatoria
  • Plan Materno Infantil.
  • Prestaciones de Medicina Física y Rehabilitación.
  • Tratamiento Sustitutivo Renal (Hemodiálisis Crónica, Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria y Diálisis Peritoneal Automatizada).
  • Traslados.
  • Óptica.

NORMAS GENERALES PARA PRÁCTICAS AMBULATORIAS
El beneficiario deberá concurrir a la Seccional o Delegación correspondiente previamente a la realización de la práctica con la excepción de casos de urgencias debidamente documentada.

  • Prácticas que no requieren autorización previa:

El beneficiario deberá presentar:

  • Prescripción Médica.
  • Credencial y último recibo de haberes.

El beneficiario adquiere el Bono de Coseguro y no abona suma alguna al prestador, excepto para aquellos convenios en los que se haya pactado con el profesional o la institución otra metodología.

  • Prácticas que requieren autorización previa:

El beneficiario deberá presentar:

  • Prescripción Médica que justifique la práctica (con diagnóstico, resúmen de historia clínica e informe de estudios previos).
  • Credencial y último recibo de haberes.

      La autorización estará a cargo del Médico Auditor del C.A.B.A. (   
      Centro de  Atención al Beneficiario y Autorizaciones ).
El beneficiario adquiere el Bono de Coseguro y no abona suma alguna al prestador, excepto para aquellos convenios en los que se haya pactado con el profesional o la institución otra metodología.

 

NORMAS PARA LA DERIVACIÓN DE PACIENTES

Solo se autorizará la derivación de pacientes cuando en el ámbito geográfico de residencia no se cuente con la infraestructura adecuada para la atención. La insuficiencia de recursos médico asistenciales deberá estar certificada mediante la Solicitud de Derivación del prestador local.
Se priorizará las derivaciones en el siguiente órden de acuerdo al programa de regionalización de las derivaciones implementado por OSPEDYC:

  • Intraprovincial.
  • Regional ( Interprovincial ).
  • Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Solamente los Hospitales Públicos serán considerados prestadores naturales, no requiriéndose en estos casos la Solicitud de Derivación.

a) Derivaciones programadas:

  • Se remitirá  al C.A.B.A. ( Centro de Atención al Beneficiario y Autorizaciones ) la Solictud de  Derivación del paciente, debidamente cumplimentado, justificado y certificado por la Seccional o Delegación  correspondiente, y Auditoría Médica determinará el prestador que tendrá a su cargo la atención.
  • Una vez autorizada la derivación por Auditoría Médica, la Seccional correspondiente indicará al paciente, fecha y lugar de realización de la prestación requerida de acuerdo a evaluación realizada a través de Auditoría Médica.

 

b) Derivaciones urgentes:
      Para aquellas derivaciones que por la patología que presenta el paciente debieren efectuarse en forma urgente, la solicitud podrá realizarse telefónicamente o por Fax al 0800 345 6773 directamente por el Prestador o familiar del beneficiario. Si la derivación es  hacia centros alternativos en el interior del país se notificará a la  Seccional de la jurisdicción, antes que la misma se hiciere efectiva.

c) Cobertura que reconocerá OSPEDYC:
A los pacientes derivados por OSPEDYC, se les reconocerá:

  • 100% de los gastos de traslado del paciente por el medio de transporte que haya sido autorizado.
  • 100% de los gastos de traslado de acompañante en menores de 18 años o discapacitados.
  • Hospedaje sin cargo.

ATENCION DE BENEFICIARIOS EN TRÁNSITO

  • Beneficiario en tránsito es aquel que se encuentra circunstancialmente fuera de su lugar de residencia habitual.
  • El Beneficiario que requiriere atención médica bajo estas circunstancias solo podrá hacerlo con autorización previa de la Seccional o Delegación del ámbito geográfico donde se encontrare el prestador, ya que ello es necesario para una correcta cobertura.
  • La Seccional o Delegación receptora del “beneficiario en tránsito”  previo a la autorización de la prestación, deberá verificar la situación de afiliación del paciente y comunicar al C.A.B.A. para poder determinar la modalidad más conveniente de facturación de los servicios.
  • Una vez recibida la facturación, la Seccional o Delegación receptora deberá remitir la misma a la Dirección Médica de OSPEDYC  para la auditoría de la misma y el libramiento de pago que resultare.

 

REINTEGRO DE GASTOS

En función que OSPEDYC dispone de efectores propios y contratados para la atención de sus beneficiarios en todo el ámbito nacional, el acceso a los servicios a través de la modalidad “reintegro de gastos”, reviste carácter de excepción y por lo tanto está sujeto al cumplimiento de ciertas y determinadas condiciones.
Solamente se podrá acceder al beneficio “reintegro de gastos” en las siguientes circunstancias:

Suspensión de servicios médico asistenciales:
La suspensión o corte de los servicios deberá estar certificado por la Seccional o Delegación del ámbito de cobertura en el que reside el afiliado. Previa evaluación de la solicitud y de las causas que la motivaron, OSPEDYC autorizará el reintegro de gastos. Los montos a reconocer no podrán superar  los valores que OSPEDYC tiene establecidos para la práctica y/o servicios por los que se solicita el reintegro.

Atención médica de urgencia:
Cuando la atención médica requerida fuera de impostergable ejecución y con tal motivo se hubiera efectuado a través de un servicio que no pertenece a la red de atención de OSPEDYC, el beneficiario podrá acceder al reintegro de gastos. La urgencia deberá estar fehacientemente documentada y el beneficairio deberá acreditar haber efectuado la denuncia correspondiente en dependencia de OSPEDYC dentro de los dos días hábiles siguientes de producida esta situación.

Normas generales para reintegro de gastos.

  • El plazo para iniciar el trámite de “Reintegro de Gastos” no podrá exceder los noventa (90) días corridos contados a partir de la fecha de efectuada la prestación. Caducado ese plazo, no se dará trámite a la solicitud.
  • El trámite se iniciará, en la Seccional o Delegación de residencia del beneficiario.
  • La evaluación y dictamen fundamentado sobre la correspondencia del reintegro estará a cargo de la Dirección Médica de OSPEDYC.
  • De resultar favorable, la Seccional o Delegación interviniente, deberá remitir a la Dirección Médica la prestación a reintegrar, quien  dictaminará el monto a reintegrar. En ningún caso dicho monto podrá exceder los valores que OSPEDYC hubiera erogado de haber prestado el servicio.

 

Requisitos generales para el trámite de reintegro de gastos.

  • Nota del afiliado solicitando el reintegro de gastos. Se deberá especificar claramente los motivos por los cuales no se accedió al servicio a través de los efectores que integran la red de atención de la Obra Social.
  • Fotocopia de carnet del afiliado titular y del beneficiario (en caso de tratarse de un afiliado familiar).
  • Fotocopia de documento de identidad del afiliado titular y del beneficiario (en caso de tratarse de un afiliado familiar)
  • Fotocopia del recibo de haberes del afiliado titular, correspondiente al mes en que se efectuó la prestación, o certificación del Establecimiento donde conste que a esa fecha prestaba servicios.
  • Copia de Historia Clínica completa, con firma y sello del profesional actuante, donde conste claramente: antecedentes, diagnóstico, prácticas efectuadas, tratamientos, Hoja de indicación de medicamentos, Hoja de enfermería, Factura original de la prestación efectuada con detalle pormenorizado de la misma.(según normativa vigente A.F.I.P.).
  • Recibo de pago debidamente cancelado (según normativa vigente A.F.I.P.)

 

Requisitos especiales para reintegro de prótesis, ortesis y material descartable

A los requisitos enumerados anteriormente, deberá agregarse:

  • Indicación del material solicitado, especificando tipo y características especiales del mismo.
  • Protocolo quirúrgico
  • Certificado de implante
  • Radiografía pre y postoperatoria.

 

 

Quedan expresamente excluidos los reintegros por los siguientes conceptos:

  • Pagos por prácticas y servicios efectuados sin intervención ni conocimiento de la Obra Social. 
  • Pagos por atención médica efectuada en el exterior.
  • Pagos por prestaciones y servicios brindadas por empresas de medicina pre paga y/o medicina privada.
  • Pagos por medicamentos importados.

Pagos por prácticas y servicios no contemplados en el Programa Médico Obligatorio, ni en el Plan Médico Asistencial de OSPEDYC.

 

 

 

 

 

SERVICIOS Y PRÁCTICAS NO RECONOCIDOS POR OSPEDYC:

OSPEDYC no autorizará ni reconocerá las siguientes prestaciones:

  • Medicamentos y tratamientos en etapa experimental, no reconocidos por entidades científicas oficiales o que no se encuentren incluidos en las Resoluciones 310/04-MS (Anexos III y IV)  758/04-MS  y 752/05-MS
  • Tratamientos adelgazantes con fines estéticos.
  • Cirugía estética no reparadora.
  • Suministro de sangre y/o plasma, que será repuesta por el afiliado a la entidad prestadora.
  • Tratamientos y medicamentos homeopáticos.
  • Prácticas, servicios, medicamentos, elementos, prótesis u ortesis no contemplados en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia o en las presentes normas.
  • Punción de vellosidades coriónicas.
  • Asistencia brindada al afiliado en el exterior del país.

Las prácticas y servicios anteriormente detallados tampoco serán reconocidos por OSPEDYC a través de la modalidad “reintegro de gastos”.

 

 

 

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