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Alcohol, la droga que aceptamos.
INTRODUCCION
Desde tiempos inmemoriales el alcohol etílico se constituyó en la droga psicoactiva más utilizada en todo el mundo. El uso de cerveza y vinos se remonta a 3000 años antes de Cristo. El proceso de destilación aplicado a las bebidas fermentadas se produce a partir del año 800 después de Cristo y con ello se posibilitó el proceso de preparación de bebidas extremadamente potentes. Actualmente su abuso se ha masificado de tal manera, sin respetar fronteras, que se encuentra asociado a un sinnúmero de consecuencias adversas, entre las cuales la enfermedad alcohólica si bien la más importante en cuanto a la clínica, no es la única. Es así que la misma origina problemas médicos, tanto físicos como psicológicos; en las relaciones familiares, laborales y sociales; accidentes domésticos, laborales y de tránsito; conductas violentas y lesiones autoinfligidas. De esta forma y a pesar que la sociedad en su conjunto y los medios de comunicación masiva no lo reconocen como tal, el alcohol es la droga que mas daño produce seguida por el tabaco. Ambas, lamentablemente son drogas aceptadas socialmente, y su fácil acceso por ser drogas legales y enorme propaganda aumenta aún mas su peligrosidad. Está extendida la idea falaz que beber continuamente y en forma excesiva no origina consecuencias hasta que el individuo no tenga el aspecto del alcohólico típico. El problema del alcoholismo es de tal magnitud que se considera que aproximadamente el 20% de las consultas médicas son consecuencia del consumo de alcohol. El alcoholismo es una enfermedad crónica, progresiva y finalmente mortal. En su brutal expansión merecen especial atención el alcoholismo en la mujer y en los adolescentes, en el primer caso por ser la sociedad menos indulgente y en el segundo caso porque un consumo exagerado de alcohol a edad temprana perjudica el crecimiento, generando un aumento de peso y alterando el funcionamiento normal del hígado, creando una tolerancia hipnótica y cognitiva.
DEFINICIÓN:
El alcoholismo es una enfermedad que se caracteriza por el consumo exagerado de bebidas alcohólicas, que ocasiona al bebedor problemas físicos, mentales, emocionales, laborales, familiares, económicos y sociales.
CLASIFICACIÓN:
Podemos clasificar el alcoholismo en abuso de alcohol y dependencia del alcohol. El abuso de alcohol implica dependencia psicológica, que significa la necesidad de consumir alcohol para un funcionamiento mental adecuado, adicionando consumo excesivo ocasional y continuidad en la ingestión alcohólica a pesar de los problemas sociales. La dependencia del alcohol comprende signos de tolerancia, por lo cual se necesita más alcohol para obtener el mismo efecto y signos físicos de abstinencia alcohólica, que ocurre cuando el consume se suspende o se reduce.
CAUSAS:
El alcoholismo reconoce en su génesis diferentes factores de tipo biológico, psicológico y social. Se cree que la interacción entre factores genéticos y del medio ambiente actúa desarrollando los problemas, o sea, si bien la personalidad predisponente es imprescindible, es necesario la influencia de factores sociales y culturales del entorno. Se ha comprobado una existencia de mayor frecuencia de presentación del alcoholismo en familiares directos de alcohólicos que en familiares de no alcohólicos. La influencia de los factores socioculturales se comprueba por la diferente proporción de alcohólicos según las clases sociales, civilizaciones, géneros y grupos etáreos. El argumento mas utilizado es que las bebidas alcohólicas tienen efecto euforizante y combaten la angustia y la represión. Es así como los adolescentes por los mecanismos de imitación inconciente y de identificación, se introducen en el submundo del alcohol. La presión ejercida por el grupo de pertenencia o el lugar de reunión resulta de gran importancia y es determinante en la génesis del hábito alcohólico.
CARACTERÍSTICAS:
El alcohol etílico o etanol, que se encuentra en bebidas como la cerveza, el vino y el licor es un líquido transparente e incoloro, con sabor a quemado y un olor agradable característico. Normalmente el etanol se concentra por destilación de soluciones diluidas. El de uso comercial contiene un 95% en volumen de etanol y un 5% de agua, aunque determinados agentes deshidratantes pueden extraer el agua residual y producir etanol absoluto.
Desde la antigüedad hasta el presente, el etanol se ha obtenido por fermentación de azúcares. Luego de ingerido, el alcohol llega al torrente sanguíneo desde el estómago, en donde se absorbe una cantidad pequeña y del intestino delgado, donde se absorbe la mayor parte. La sangre lo transporta a todo el cuerpo. En el hígado mediante el proceso de oxidación se convierte en agua, dióxido de carbono y energía, y su oxidación es a razón del 50% en la primer hora. O sea abandona el organismo como Agua y Dióxido de Carbono. Por ser una sustancia depresiva disminuye el funcionamiento del sistema nervioso y afecta el resto del cuerpo rápidamente. En el cerebro el proceso de razonamiento disminuye a medida que afecta a las neuronas. Cuanto mas alta sea la concentración de alcohol, mayor será el número de neuronas afectadas.
EFECTOS:
Existen dos tipos de intoxicación por consumo de alcohol, Aguda y Crónica.
Intoxicación Aguda:
Se produce por la ingestión masiva de alcohol. La absorción del alcohol ingerido por el organismo esta determinada por :
• La graduación, que es la concentración de alcohol en la bebida.
• La composición química de las bebidas, que en algunos casos puede favorecer su absorción.
• La presencia de comida en el estomago.
• El peso del sujeto, ya que con menor peso hay más absorción.
• El sexo, ya que las mujeres son más sensibles.
• La habituación, debido a que estados avanzados de alcoholismo reducen la tolerancia al alcohol.
Una vez absorbido el alcohol, es metabolizado en una compleja serie de reacciones. Los efectos, según la cantidad, pasan por:
1. Fase Prodrómica ( 0,25 g/l - 0,3 g/l ) : el bebedor percibe un cambio en su estado mental. Determinados tests psicomotores y de aptitud revelan alteraciones que afectan la percepción de los sentidos y una disminución de los reflejos.
2. Excitación ( 0,3 g / 1,5 g/l ): se produce pérdida de la inhibición y pérdida del autocontrol con parálisis progresiva de los procesos mentales más complejos. Este es el primer estado que puede comportar cambios de personalidad.
3. Incoordinación ( 1,5 gr. /l - 3 gr./l) : hay temblor, confusión mental, incoordinación motriz; generalmente la persona acaba durmiéndose.
4. Coma y Muerte (+3 gr./l).
Intoxicación Crónica:
Es provocada por intoxicaciones agudas repetidas o excesivo y continuado consumo de alcohol. La enfermedad dependerá del hábito de beber de cada individuo. Con el transcurso del tiempo causa síntomas de supresión durante los períodos de no tomar y un sentido de dependencia. Produce:
• En primer lugar, afección del Sistema Nervioso Central y su ingerencia excesiva y prolongada puede provocar daño cerebral. Pese al mito que el alcohol excita, la realidad es que deprime algunos centros cerebrales reduciendo las tensiones y las inhibiciones y la persona experimenta sensaciones expandidas de sociabilidad o euforia, pero si la concentración de alcohol aumenta, interfiere con los procesos mentales superiores de modo que la percepción visual es distorsionada, la coordinación motora, el balance, el lenguaje y la visión sufren también fuertes deterioros. Presentan un temblor pequeño y rápido en las manos y en la lengua. Puede producir el síndrome de Wernicke-Korsakoff, con daño cerebral permanente y la muerte. Los síntomas son tambaleo severo, confusión y pérdida de la memoria, mediante la cual la persona olvida al día siguiente que estaba haciendo mientras bebía.
• Irritación del tracto gastrointestinal y erosión de la mucosa del esófago y del estómago, causando náuseas y vómitos, y frecuentemente sangrado.
• Malnutrición, ya que las calorías que incorpora no tienen valor nutritivo. Las vitaminas, las proteínas y otras sustancias no se absorben de manera apropiada, produciendo deficiencias nutricionales, de las cuales la carencia de la vitamina B, tiamina y ácido fólico es un riesgo grave, produciendo entre otras cosas anemias severas
• Trastornos Hepáticos, cuya cronología es la siguiente: Esteatosis Hepática Alcohólica, que es la acumulación de grasa dentro de las células hepáticas (hepatocitos). Es la alteración más frecuentemente observada en las personas alcohólicas y se produce como consecuencia de los cambios en el metabolismo de las grasas inducidos por el alcohol. En algunos casos no produce manifestaciones clínicas, pero en otros, provoca síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos, malestar abdominal y pérdida de peso. La Hepatitis Alcohólica, se produce posteriormente a una elevada ingesta y presentan un cuadro de pérdida de apetito, cansancio, náuseas y vómitos. Luego de varios días, comienza con dolor en la parte superior y derecha del abdomen, fiebre y coloración amarillenta de la piel y las mucosas. La hepatitis alcohólica es el paso previo inmediato a la cirrosis, favoreciendo su desarrollo la persistencia del consumo de alcohol, sobre todo en mujeres. La Cirrosis Hepática Alcohólica es una enfermedad caracterizada por una alteración en la arquitectura del hígado y por la presencia de nódulos de regeneración rodeados de tejido fibroso. Se asocia con desnutrición, falta de vitaminas, trastornos de la conducta y cuadros delirantes.
• Pancreatitis crónica, es la inflamación crónica del páncreas, que lleva en forma progresiva e irreversible a su destrucción total tanto en su anatomía como en sus funciones, afectando la producción de hormonas (insulina y glucagon) y de las enzimas para la digestión de los alimentos. Generalmente consultan por dolor, síntomas de diabetes o diarrea. El dolor se localiza en la parte central y superior del abdomen, con irradiación a la espalda. Debido a su intensidad el paciente intenta aliviarse adoptando la posición fetal. Los síntomas aparecen generalmente luego de varias horas de haber ingerido bebidas alcohólicas.
• Arritmia Cardíaca, Hipertensión Arterial e Insuficiencia Cardíaca (las mujeres son particularmente vulnerables ).
• Infecciones, por deprimir el sistema inmunitario, en especial Neumonía, con riesgo de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda.
• Disfunción sexual ocasionando trastornos de erección en los hombres, al aumentar los niveles de estrógenos y reducir los niveles de testosterona, y cese de la menstruación en las mujeres.
• Favorece el Cáncer de Lengua, Laringe, Esófago, Hígado y Colon. Asimismo potencia los efectos del tabaco en la producción de cáncer de pulmón y aumenta las perspectivas del cáncer de mama en las mujeres.
• El consumo de alcohol durante el embarazo produce el Síndrome de Alcoholismo Fetal que provoca mayor riesgo de aborto espontáneo, bajo peso al nacer, retardo mental, retardo de crecimiento y problemas de comportamiento.
• Trastornos de la piel, musculares y óseos. El alcoholismo severo se asocia con la osteoporosis, atrofia muscular, heridas de la piel y comezón.
• Interacciones medicamentosas. El alcohol fortalece los efectos de muchos medicamentos, como los depresores del Sistema Nervioso Central indicados en caso de ansiedad, sedativos, antidepresivos y antipsicóticos, mientras que otros son inhibidos como los antiepiléticos y anticoagulantes . El alcohol interactúa con la insulina en el caso de pacientes diabéticos provocando Hipoglucemia severa.
• Trastornos psíquicos: tendencias egoístas, disminución del sentido ético y de las responsabilidades, despreocupación e indiferencia hacia la familia, protesta por la falta de autoridad en la casa y del desprecio de que se es objeto, sobre todo por parte de los hijos. El alcohólico crónico manifiesta frecuentemente su arrepentimiento y se compromete a dejar la bebida mediante juramentos. Suelen tener pesadillas aterradoras, despertando por las noches bruscamente empapados en sudor.
Las personas alcohólicas tienen una tasa mayor de desempleo, violencia doméstica y problemas con la ley. Aproximadamente la mitad de las muertes en accidentes de tránsito están asociadas con el consumo de alcohol.
La dependencia del alcohol se desarrolla durante años y la cronología es la siguiente:
• Inicialmente se experimenta una fase de tolerancia al alcohol, que permite consumir gran cantidad antes que sus efectos adversos se noten.
• La fase siguiente se caracteriza por un deterioro de la memoria (lagunas) relacionada con los episodios del consumo.
• Posteriormente se presenta una falta de control durante el consumo, en la cual el bebedor ya no puede suspender el alcohol en el momento en que lo desee. El comportamiento más grave se presenta durante fiestas prolongadas con consumo de alcohol, en las cuales hay complicaciones mentales o físicas asociadas.
• La abstinencia se produce porque el cerebro se ha adaptado físicamente a la presencia de alcohol y no puede funcionar adecuadamente en ausencia de la droga. Los síntomas de la abstinencia incluyen aumento de la temperatura, aumento de la tensión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca, inquietud, ansiedad, psicosis, convulsiones y, en ocasiones, la muerte.
CÁLCULO DEL CONSUMO EXCESIVO:
Como podemos saber si estamos consumiendo alcohol en forma excesiva? Por medio de una fórmula podemos calcular los gramos de alcohol consumidos. Se debe multiplicar la cantidad de la bebida en mililitros o centímetros cúbicos por el número de grados de alcohol y por 0,8, y este resultado se divide por 100.
gramos de alcohol ingeridos = (ml ingeridos x graduación alcohólica x 0,8) / 100
En el caso de personas sanas, se considera un consumo excesivo diario 20 gramos de alcohol en mujeres y, debido a su mayor tolerancia al alcohol, 40 gramos de alcohol en hombres.
Algunos ejemplos de graduación alcohólica para realizar los cálculos correspondientes::
CERVEZA : 5,5%
VINO : 12%
CHAMPAGNE : 12%
RON : 40%
WHISKY : 43%
FERNET : 45%
Para graficar, podríamos decir que si una persona no tiene patologías que le impidan beber, sería aceptable un chop de cerveza / día, o 2 copas de vino, o 2 copas de champagne o 1 medida de whisky.
DIAGNÓSTICO
Como el alcoholismo se desarrolla en forma lenta pero sin pausa generalmente no hay divisoria claramente identificada a partir de la cual se considera al paciente un alcohólico.
Es por ello que se debe interrogar al momento de la confección de la Historia Clínica, acerca del modo de beber del paciente, ya sea a través de información proporcionada por el propio paciente o su familia. Muchas veces llegan a la consulta por insomnio, depresión o por los síntomas que le ocasionan la supresión del alcohol.
El exámen físico debe ser completo y exhaustivo para poder identificar los problemas físicos relacionados con el consumo del alcohol.
Se deberá realizar un examen toxicológico (alcoholemia) para el diagnóstico de ingesta reciente o intoxicación aguda pero no es confirmatorio de alcoholismo crónico.
Entre los análisis clínicos podemos mencionar ciertos exámenes de la función hepática como la Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGPT) que se encuentra elevada en los pacientes alcohólicos.
El tamaño de los glóbulos rojos medido a través del Volumen Corpuscular Medio (VCM) puede estar elevados con el consumo de alcohol. Muchas veces los niveles de testosterona bajos confirman signos de impotencia sexual.
En materia de diagnóstico por imágenes, la Tomografía Computada de cerebro muestra atrofia cerebral.
Hay muchas pruebas diseñadas para obtener respuestas relacionadas con los problemas asociados con el acto de beber partiendo de la base de la negación constante de la enfermedad por parte del paciente. Una de ellas, que tiene la ventaja de ser muy rápida, es la Prueba de CAGE, cuya sigla en inglés corresponde a las siguientes preguntas:
C (Cut): se interroga sobre los intentos de reducir o “cortar” la bebida;
A (Annoyance): se inquiere sobre la “molestia” con críticas acerca del beber;
G (Guilt): se averigua sobre la “culpa” acerca del beber;
E (Eye-opener): se intenta conocer sobre el uso del alcohol como un “abridor de ojos”
Si se responde afirmativamente a dos o más de las preguntas se está en condiciones de hacer un diagnóstico presuntivo de alcoholismo.
El Instituto Nacional de Abuso de Alcohol y Alcoholismo de los Estados Unidos utiliza, para evaluar el abuso o la dependencia del alcohol, las siguientes preguntas:
• ¿Ha sentido que debe dejar de beber?
• ¿Alguna vez maneja cuando ha estado bebiendo?
• ¿Existe alguien en su familia preocupado por su forma de beber?
• ¿Ha tenido alguna vez lagunas después de beber?
• ¿Se ha ausentado alguna vez del trabajo o perdió un trabajo por la bebida?
• ¿Tiene que beber más que antes para lograr la embriaguez o el efecto deseado?
Si bien estas pruebas tienen márgenes de error son muy útiles en promover el autoconocimiento por parte del paciente y en determinar la gravedad del caso.
COMO RECONOCER UN ALCÓHOLICO
En innumerables oportunidades se acercan familiares del paciente muy preocupados tratando de averiguar si su familiar ya se ha convertido en un alcohólico. Como ya dijimos la línea divisoria es muy delgada pero detallaremos a continuación algunos de los síntomas asociados con el alcoholismo:
• Inventar excusas para beber.
• Beber estando solo.
• Necesidad de consumo diario o frecuente de alcohol para realizar las tareas cotidianas.
• Descontrol al beber, con incapacidad para suspender o reducir el consumo del alcohol.
• Hostilidad cuando se le señala dicha incapacidad.
• Episodios de violencia asociados con el consumo de alcohol.
• Conductas reservadas a partir de la vergüenza en ser reconocidos como alcohólicos.
• Descuido del aseo y la apariencia personal.
• Falta de preocupación por la propia alimentación.
• Náuseas y vómitos frecuentes.
• Temblor por las mañanas.
• Frecuentes episodios de Dolor abdominal, generalmente de tipo cólico.
• Hormigueos en las extremidades.
• Confusión.
ABSTINENCIA ALCOHÓLICA
Los síntomas de abstinencia del alcohol se presentan cuando el paciente alcohólico suspende en forma brusca el consumo diario de alcohol. Normalmente los síntomas empiezan 12 horas después de la última ingestión de alcohol, alcanzan su punto máximo entre las 48 y 72 horas y pueden persistir por una semana o más.
Los síntomas pueden ser leves o graves.
Entre los síntomas leves podemos mencionar:
• Inestabilidad emocional.
• Nerviosismo.
• Ansiedad
• Irritabilidad o excitación.
• Cambios emocionales rápidos.
• Depresión.
• Fatiga.
• Dificultad para pensar con claridad.
• Pesadillas.
• Cefalea ( dolor de cabeza ) general y pulsátil.
• Sudoración, especialmente en las palmas de las manos o la cara.
• Náuseas y vómitos.
• Pérdida del apetito.
• Insomnio (dificultad para dormir)
• Palidez.
• Taquicardia ( frecuencia cardíaca rápida ).
• Pupilas dilatadas (agrandamiento de las pupilas de los ojos).
• Piel fría y húmeda.
• Temblor en las manos.
• Movimientos anormales involuntarios de los párpados.
En cuanto a los síntomas graves encontramos:
• Delirium Tremens, o sea un estado de confusión y alucinaciones visuales.
• Amnesia alcohólica o laguna, que se presenta cuando la persona olvida lo sucedido con posterioridad a la ingesta de alcohol.
• Temblor general en el cuerpo y particularmente en las manos.
• Agitación.
• Fiebre.
• Convulsiones.
• Taquipnea (frecuencia respiratoria rápida)
• Taquicardia ( frecuencia cardíaca rápida ).
• Movimientos anormales del ojo
• Arritmias ( ritmo cardíaco anormal)
• Deshidratación
• Insuficiencia hepática
• Hemorragias internas
TRATAMIENTO
El primer objetivo, que a su vez es el más importante de todos, es lograr que el paciente comprenda su enfermedad y la necesidad de tratamiento de la misma. Solamente así será posible plantearse las tres etapas siguientes:
• Intervención: la experiencia indica que hay mas posibilidades de éxito cuando, en lugar de confrontar, los miembros de la familia del paciente, sus amigos o sus empleadores intervienen para hacerles ver que la bebida les está impidiendo realizar sus propios proyectos. Si la enfermedad es asumida como tal, se requiere la abstinencia total para quienes son dependientes del alcohol, mientras que para quienes son bebedores problema la moderación puede servir. No obstante lo aconsejable para llegar a la abstinencia total, es intentar con un ensayo de moderación. Es sumamente importante el asesoramiento y la confianza del núcleo familiar.
• Desintoxicación: esta fase toma de 4 a 7 días. El alcohol se suspende bajo un medio controlado y supervisado en el cual los medicamentos alivian los síntomas. Se deben detectar problemas hepáticos y de coagulación sanguínea y corregir los déficitis nutricionales para lo cual se recomienda una dieta balanceada con suplementos vitamínicos B1 - B6 - B12. Para evitar la aparición del Síndrome de Abstinencia se indican sedantes, como Benzodiacepinas. Siempre se debe realizar concomitantemente un abordaje psicológico. Muchas veces es necesario la internación del paciente para la reposición de electrolitos por vía endovenosa como Na ( sodio ) o K ( potasio ).
• Rehabilitación: los programas de rehabilitación tienen por objetivo apoyar al paciente para conservar la abstinencia de alcohol después de la desintoxicación. Comprenden asesoramiento, apoyo psicológico para educar acerca de la enfermedad, la asistencia médica y de enfermería. La tendencia actual es la Rehabilitación Ambulatoria, es decir, que el paciente asiste al programa mientras reside en su casa. El tratamiento mas exitoso para los alcohólicos es el proporcionado por ellos mismos a través de Alcohólicos Anónimos, donde está en contacto con compañeros abstemios siempre accesibles, y puede escuchar a otras personas confesar ante el grupo las mismas justificaciones que él ya se había hecho en privado acerca de su afición a la bebida dentro de un entorno donde pueden establecer relaciones sociales fuera del bar. El apoyo le devuelve la autoestima y confianza en sí mismo que antes sólo encontraba en el alcohol. En oportunidades se prescriben medicamentos para evitar las recaídas como el Disulfiram, que interfiere en el metabolismo del alcohol, por el cual se acumulan productos intermedios y produce síntomas de intoxicación e intensas molestias como rubor facial, conjuntivas del ojo enrojecidas, cefalea pulsátil, taquicardia y sudoración. A los 30 a 60 minutos aparecen náuseas y vómitos, con disminución de la presión arterial, vértigo e incluso pérdida de conocimiento. Sus efectos son tan molestos que pueden persistir hasta 2 semanas posterior a su ingesta por lo cual los pacientes desisten de la ingesta de alcohol mientras están tomando disulfiram. Es importante aclarar que el disulfiram está contraindicado durante el embarazo, y en pacientes con insuficiencia cardíaca. Otros medicamentos utilizados son la Naltrexona, que es un antagonista opiáceo que disminuye el deseo por el alcohol y el Acomprosate.
Cuando una situación es una Emergencia?
Se debe buscar asistencia médica inmediata cuando el paciente presenta intoxicación etílica aguda o síntomas graves de abstinencia alcohólica , ya que requiere su internación inmediata.
PRONÓSTICO
El alcoholismo trae aparejados no solamente problemas de salud para el paciente alcohólico, sino problemas sociales, económicos y de salud pública graves, ya que en el 50% de las muertes accidentales o por accidentes de tránsito están involucrados personas con intoxicación aguda alcohólica. El alcoholismo puede matar de muchas maneras diferentes, pero se considera que, en promedio, reduce la esperanza de vida de 10 a 12 años. Cuando más temprano una persona empieza a beber gran cantidades de alcohol peor es el pronóstico. Las personas con antecedentes familiares de alcoholismo tienen mayores probabilidades de comenzar a beber durante la adolescencia y de volverse alcohólicas, como así también aumenta el riesgo para el abuso de otras drogas.
Quienes no se tratan o abandonan los programas de tratamiento mueren por complicaciones médicas derivadas de la enfermedad. Se considera que aproximadamente solo un 20% de personas dependientes del alcohol busca ayuda profesional. La recaída después de la desintoxicación son frecuentes por lo cual es importante mantener sistemas de apoyo para evitar los retrocesos completos.
Los pacientes que cumplen con los programas de tratamiento se recuperan completamente.
PREVENCIÓN
Los programas educativos y las recomendaciones médicas acerca del alcoholismo deben orientarse a evitar el abuso de alcohol o a la disminución del mismo y sus problemas asociados. Las acciones educativas deben ser contínuas y no deben estar reducidas al ámbito médico cuando aparecen síntomas de la enfermedad. La escuela tiene un rol importante para cumplir pero el principal eslabón en la tarea educativa es la familia.
En nuestro país hemos visto en los últimos años como el consumo de drogas ha avanzado en forma alarmante, sobre todo entre los adolescentes. En muchas ocasiones preocupados por las llamadas “drogas duras” no advertimos que los adolescentes siguiendo el ejemplo de los adultos o de la publicidad comienzan a beber sin control y sufren las consecuencias de ello, ya sea porque mueren por intoxicación aguda o por un accidente de tránsito o en una pelea, pero cuando ese momento llega ya es tarde.
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